Demande pour obtenir le formulaire d'adhésion
(Seules les personnes domiciliées en Suisse romande, peuvent adhérer à EXIT A.D.M.D. Suisse romande)


Uniquement pour les personnes domiciliées en Suisse romande !

L'assistance au suicide est totalement gratuite pour les membres de l'association !

Cotisations annuelles : CHF 40.-- pour les membres actifs et CHF 35.-- pour les membres à l'AVS-AI
 

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Vos coordonnées : (Vous pouvez aller de zone en zone avec la touche TAB)

Nom et prénom (s) :
Titre (M. Mme Mlle) :
Société :
Adresse :
No postal et lieu :
Canton :
Né (ée) le :
Age :
Téléphone privé :
Téléphone prof. :
Télécopie /Fax :
Adresse Email :
Date de la demande :
   

                    

Dès réception, nous vous enverrons un formulaire de demande d'adhésion,
que nous vous prions de nous retourner, dûment signé.
(1 formulaire doit être rempli, par personne). Merci.

 

Dernière modification : 01 October 2009